別記様式第4号（第9条関係）

釧路町骨髄移植等小児患者ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
釧路町長　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

釧路町骨髄移植等小児患者ワクチン再接種費用助成金の交付を受けたいので、釧路町骨髄移植等小児患者ワクチン再接種費用助成事業実施要綱第9条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請するとともに、予防接種実施機関窓口にて支払った自己負担額について、下記口座への償還払いを請求します。
なお、本申請書兼請求書の内容について、釧路町がその内容を接種医療機関に問い合わせることに同意します。

記

ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
被接種者氏名		生年
月日	年　 月　 日	
予防接種
の種類及び
接種年月日		
請求金額	金　　　　　　　　円	
（添付書類）
1　医療機関に予防接種費用の支払をしたことを証する書類（領収書）の原本
2　予診票の原本又はその写し

振込口座
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		
金融機関名
支店名	銀　　行
信用金庫
信用組合	店
（店番号　 　　　）	
預金種目	普通　・　当座	
口座番号								
※口座名義人は、申請者と同一としてください。