別記様式第1号（第6条関係）

釧路町骨髄移植等小児患者ワクチン再接種費用助成対象認定申請書

年　　月　　日
釧路町長　　様
申請者　　住　　　所
氏　　　名　　　　　　　　　　　
（保護者）
電話番号

釧路町骨髄移植等小児患者ワクチン再接種費用助成事業実施要綱第6条の規定に基づき、対象の認定申請を行います。
なお、当該予防接種について、必要な情報（疾病の状況等）があるときは、釧路町がその情報を関係医療機関に問い合わせること及び実施医療機関に提供することに同意します。
接種対象者	フリガナ
氏名		
	住所	□申請者と同一	
	生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
予防接種	種類及び回数	※複数回接種する場合は回数まで記載	
	接種予定時期	※上記の中で始めに接種予定の予定接種の時期	
接種医療機関	名称		
	所在地	電話番号	
添付書類
・釧路町骨髄移植等小児患者ワクチン再接種費用助成に関する医師意見書（別記様式第2号）
・母子健康手帳などの定期予防接種の接種歴が確認できる書類